Aufnahmebogen

Bitte fülle alles gewissenhaft aus, damit wir dich behandeln dürfen. Der Bogen dauert etwa fünf Minuten. Die Angaben werden verschlüsselt übertragen und landen direkt in deiner Patientenakte.

Bitte beachte: Wir sind eine Privatpraxis. Unsere Leistungen werden daher nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen.

Wir rechnen unsere Leistungen nach der Gebührenordnung für Heilpraktiker (GebüH) ab. Eine Garantie für die Kostenübernahme durch deine Krankenkasse oder nach deinem individuellen Tarif können wir nicht übernehmen.

Datenschutz und Einwilligung

Für deine Behandlung müssen wir personenbezogene Daten und Gesundheitsdaten erheben und speichern (Kontaktdaten, Versicherungsstatus, Angaben zu Beschwerden, Vorerkrankungen und Medikamenten). Gesundheitsdaten sind nach Art. 9 DSGVO besonders geschützt, deshalb brauchen wir dafür deine ausdrückliche Einwilligung.

Verantwortlich: Antonio Peronace, Sport-Physio-Offenburg und Sport Heilpraktik Offenburg, Lange Str. 51, 77652 Offenburg, Tel. 0781 74201, info@sport-physio-og.de

Zweck: Anamnese, Planung und Durchführung deiner Behandlung, Terminorganisation und Abrechnung.

Speicherung: Deine Angaben werden verschlüsselt übertragen, in deiner Patientenakte abgelegt und nach den gesetzlichen Aufbewahrungsfristen (in der Regel 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung) gelöscht.

Widerruf: Du kannst diese Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen, zum Beispiel per E-Mail an info@sport-physio-og.de. Die Rechtmäßigkeit der bis dahin erfolgten Verarbeitung bleibt davon unberührt.

Weitere Informationen findest du in unserer Datenschutzerklärung.

Symptomatisch

Klick dich einfach durch. Wenn du aktuell keine Beschwerden hast, kannst du den ersten Block überspringen.

Behandlungsvertrag

Der Behandlungsvertrag wird geschlossen zwischen Sport-Physio-Offenburg, Lange Str. 51, 77652 Offenburg, und der unten genannten Person.

1. Behandlungskosten: Die Behandlungskosten betragen, sofern nicht anders vereinbart, 60 Euro pro Sitzung. Je nach Art und Umfang der ärztlichen Verordnung können die Kosten abweichen. Die entsprechende Verordnung ist dem behandelnden Therapeuten vor Beginn der Behandlung vorzulegen. Eine vollständige Kostenübernahme bzw. Kostenerstattung durch den jeweiligen Kostenträger ist spätestens nach dem ersten Behandlungstermin mit dem zuständigen Physiotherapeuten zu besprechen und verbindlich zu klären.
2. Ausfallhonorar: Nicht rechtzeitig (mindestens 24 Stunden im Voraus) abgesagte oder versäumte Termine werden in voller Höhe privat in Rechnung gestellt. Im Krankheitsfall kann der Termin am selben Tag bis spätestens 9:00 Uhr telefonisch oder per E-Mail abgesagt werden, ohne dass ein Ausfallhonorar berechnet wird. Danach gilt die reguläre Ausfallregelung, da die Behandlungszeit fest für dich eingeplant ist.
3. Angaben: Meine Angaben im Aufnahmebogen sind wahrheitsgemäß und vollständig. Änderungen meines Gesundheitszustands teile ich der Praxis mit.